To Design Safety System: Introduction of Human Factor
Design Safety System:
コロナウィルスが拡大しています、ご家族、皆さまはいかがおすごしですか？
パワーポイントスライドの先は、audible です、をお聞きください。確か5分程度です。
Design Safety System
ヒューマンファクターと事故防止について考えてみました。業務パフォーマンスも業務失敗も、パフォーマンスとうまくいかなかったことの相互の依存がシステム内でどのように発生しているかについて注目すべきだと思います。
システム内の人を見てみると、 行動の結果は意図したものまたは要求されたものと異なってしまったという意味で、ときどき失敗するのは、成り行き、文脈、条件の変動によるものとして考えるといいと思います。
人の作業には適合性と柔軟性があり、その適合性、柔軟性があるから作業効率が生まれます。でも両方がちぐはぐなときに失敗が生まれ、失敗の原因、理由となります。通常のパフォーマンスが、なぜ成功や失敗を生み、どちらかの原因、理由となるのかを理解することが重要です。
なぜ物事はときには悪くなるのか？人間と社会システムには、局所的、局部的に最適となるプロセスが含まれています。悪くなるものは何であっても最適にするプロセスで起こるのだそこに手を打てばいいのだ！簡単な理由だけで説明すべきではありません。
実際,なぜ人が自分自身、上司、同僚から指示、要求されたことに対してうまくできないとき無力さを経験するのか？ それには多くの理由があります。なぜならば人と社会システムには局所、局部的に最適化となるプロセスがあり、そのプロセスがどこで何が生じているのかを理解するのは難しいし、人は、自分が行ったことの結果やこれから行うことを正しく予測することは難しいのです。皆さまもよく知っている、よく知られている主要な原因、理由をいかに上げています。
重要ですのでチェックリストとしてご参考にしてください。
- 実行中のタスクや状況に関する訓練や経験の不足
- 不適切な作業工程と作業時間の組み合わせの悪さ、乱れ
- 不十分な一般的な作業条件 温度 雑音 湿度 ダスト 振動など
- 不適切な設備装置、機器とインタフェース
- 不適切な、または矛盾する運転支援
- 不十分なタスク仕様と暖味なバフォーマンス基準
- 非合理的な要求、不完全なまたは見直しがされていない手順書と計画
- 非効率的なチームワークや協調
- 社会的レベルまたは技術的問題による非効率的な連絡コミュニケーション
- 協力的でない組織風士他に、不適切な作業姿勢によって違うボタンを押してしまうこと、色覚異常や網膜の知覚障害が急に起こってシグナル、信号を見落とすことです。 しかしこのような状況は非常に稀です。 現在の状況から最良の仕事を引き出すために、人に調整を強いらない作業環境が必要です。
皆さまも、きっと経験があるように人間はより速く応答するときには、より多くのエラーをする傾向があり、また逆に長い時間をかけるときには,より正確に行う、行える傾向があることです。これは速さと正確さのトレードオフとして知られています。人はタスクをするときは、より「速くしたいか、より正確にしたいかのいずれか、両方を選択します。速さと正確さのトレードオフは、日常の活動の中にも見ることができます、でも2つの基準を同時に満たすことの多くはできません。
以下についてもご自身でこんなことはないか、誰かはこんなことしていたぞ、の経験を確認ください。
- OKに見える:「問題がなく、詳しく見る必要はないと思う。責任は私」
- 「怪しく見えるけど、その結果は実際に問題だとは思わない」
- いつもOKだ。いまは確認する必要はない、「作業にかかろう」、「いつもはOKだから」
- 生産目標に達成のため、合わせるために、確認が省略される。
- 後で誰かが確認するだろう、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
- 前に誰かが確認した、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
- 実行する方法を思い出せない、「答えてくれる人がいないし、自分自身で答えを探すのは時間がかかりすぎる」.
- 実行する方法を知らない、また探すのが面倒だという理由で、ステップが省略される。
- 時間と資源が足りないので、後でやろう
- 「作業を続けよう,これは後で処理できる」
- 「いまやっていることを終わらせよう」「いまはそれをしている時間がない」
- 前回点検したときはうまくいった、「いまこれをテストする必要はない、前は十分だった」「前にそれを使ったときにうまくいった」
- 「気にするな,完全に安全で、何も起こらないよ」事実ではなく経験によっている、徐々にそんな感覚が染み込んでいく
こんなことを見たり感じたりしたら、仲間に問いかけることです、対話型コニュニケーションですね。
